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le…………………….

Monsieur le Préfet, (ou sous préfet)

Nous avons l’honneur, conformément à l’article 5 de la loi 1901 et à l’art 1^er du décret du 16 août 1901, Nous avons l’honneur de procéder à la déclaration de l’association dite :
….......................(nom exact)….
dont le siège est à …………………(adresse)……………….

Cette association a pour objet:
"………………(reproduire l'objet des statuts)……………."

Les personnes chargées de son administration sont: (lister comme suit)

PRESIDENT(E) :
M.ou Mme………………,né à………………………, le.……………………, de nationalité………………, domicilié à :
de profession……………………………

PRESIDENT(E) ADJOINT(E) : …… (idem)……………

TRESORIER (ERE) : …… (idem)………………………

TRESORIER (ERE) ADJOINTE : …… (idem)…………

SECRETAIRE : ……(idem)………………………

SECRETAIRE ADJOINT(E) : …… (idem)………………

et pour chacun des membres dirigeants),

Ci-joint deux exemplaires des statuts dûment approuvés par nos soins.

Nous vous prions de bien vouloir nous adresser récépissé de la présente.

Veuillez croire, Monsieur le Préfet………………………

Fait à…………… Le…………

Signatures des membres du bureau :